中国の医療保険は、十数億人をカバーする巨大なシステムで、95% の人々が医療保険に加入しており、保険料を支払っています。
しかし、数ヶ月前に友人から「どうすれば医療保険での払い戻しを受けられるのか？」と尋ねられ、私たちはこの問題が本当に簡単ではないことに気づきました。柴司の同僚たちの中でも、詳細を説明できる人はほとんどいませんでした。一方で、私たちの給料からは毎月医療保険料が引かれています。もし医療保険の合理的な使い方がわからなければ、お金を無駄にしてしまうのではないでしょうか？
この問題を理解することは、まさにお金を稼ぐことに等しいです。そこで、私たちは「医療保険節約ガイド」を作成することにしました。この中では、医療保険の基本的な概念、用語、政策の説明が避けられませんが、重要なのは、具体的な詳細がわからなくても、どうすれば医療保険を最大限に活用してお金を節約できるかをお伝えすることです。
このことを明確にするために、今回の動画は少し長くなります。検索しやすいように、セクション情報も追加しました。それでは、始めましょう！
図文版
医療保険を使って払い戻しを受けるには、まず絶対に覚えておくべきことがあります。それは、オンラインで予約する場合でも、現地で予約する場合でも、医療保険カードを持っている限り、たとえお金がなくても「医療保険カード」を選択することが重要で、「自己負担」を選択してはいけません。このステップを間違えると、緊急の場合を除いて、以下の内容は見る必要がありません...... 今回の動画はここで終了します、払い戻しはできません。
もし間違えなければ、今、医療保険カードを持って病院に行けば、直接予約して支払うことができるかもしれません。しかし、場合によっては、予約はできても支払いはできず、窓口で他の支払い方法を求められることもあります。
これはなぜでしょうか？
まず、皆が医療保険カードを持っているとはいえ、すべての人の医療保険が同じではありません。
もしあなたが五つの保険と一つの基金を支払う仕事をしているなら、あなたの医療保険は「都市職員基本医療保険」、略して「職員医療保険」です。もしあなたが学生、農民、または働いたことのない富裕層の二代目であれば、あなたの医療保険は「都市と農村の住民基本医療保険」、略して「住民医療保険」です。深圳などの少数の都市を除いて、全国の医療保険はこの二種類に分かれています。
二種類の医療保険の違いを最も簡単に理解する方法は、「住民医療保険」は支払う額が少なく、保障も少ない、そして一年間支払って一年間使うということです。一方で「職員医療保険」は支払う額が多く、保障も多く、退職後はお金を支払わなくても医療保険があります。
さらに、職員医療保険の口座は「個人口座」と「統合基金」に分かれています。私たちが「医療保険カードの中のお金」と言うとき、それは「職員医療保険」の個人口座のお金を指します。
もしあなたが職員医療保険に加入していて、個人口座にお金があれば、予約後に直接支払うことができます。もし個人口座のお金がなくなった場合は、他の支払い方法を使わなければなりません。もしあなたが住民医療保険であれば、他の支払い方法を使うしかありません。
しかし心配しないでください。予約のこのステップでどの支払い方法を使っても、後で医療保険の払い戻しを受けることには影響しません。
もし医療保険カードの個人口座で支払えるなら、「わぁ、すごい、得した！」と思うかもしれません。私たちも初めて使ったときは、そう思いました。本当に嬉しかったです。
しかしここで、多くの人が、私たち自身もかつて持っていた誤解を残念ながら訂正しなければなりません。「医療保険カードでお金を支払ったから、現金を支払っていないからといって、これが『医療保険の払い戻し』とは限りません。」
先ほど言ったように、職員医療保険の口座は「個人口座」と「統合基金」に分かれています。したがって、「払い戻し」と言うからには、「公的なお金」を使わなければなりません。しかし、職員医療保険の個人口座は「公的なお金」には含まれません。それはあなた自身の血と汗のお金です！
あなたの給与明細を見てみてください。「医療保険 - 会社代行引き落とし」という項目があります。これらのお金はあなたの給与から引かれたもので、さらに一部はあなたの会社から直接入金されたお金です。個人口座のお金は、病気の治療に使うための特別な資金で、引き出すことはできませんが、元々はあなた自身のお金です。
「公的なお金」とは、この「医療保険統合基金」を指します。これはあなたの会社と地元の他の会社が共同で出資した大口座です。
住民医療保険には個人口座はありません。皆が支払った医療保険料と政府の補助金が合わさって、唯一の大口座が作られています。
しかし、どちらの医療保険でも、どのように支払うかにかかわらず、あなたがこの「大口座」のお金を使わなければ、「医療保険の払い戻し」とは言えません。自分の個人口座のお金で病気を治療することは、払い戻しとは言えませんよ～
次の質問は、医療保険カードを持って病気を治療する際、いくら使えば払い戻しを受けられるのかということです。
まず、予約料は別に計算されており、支払うときにはすでに払い戻しが行われています。
他の部分については、医療保険には「起付線」があることを聞いたことがあるかもしれません。この起付線に達した後でないと払い戻しを受けられず、起付線に達していない部分は自分で支払わなければなりません。
実際、「起付線」だけでなく、「封頂線」もあります。封頂線を超えた部分も払い戻しを受けられません。
したがって、起付線と封頂線の間の部分が払い戻しを受けられる部分です。この二つの線の具体的な数値は地域によって異なります。具体的にどれだけ払い戻しを受けられるかも地域によって異なります。
しかし、同じことが言えます。住民医療保険の起付線は低いですが、払い戻しの割合も低いです。一方、職員医療保険の起付線は高いですが、起付線を超えた後は払い戻しの割合も高いです。
外来診療に行くと、大部分の都市では起付線は年間累計です。例えば、外来の起付線が 100 元ということは、何回病院に行っても、今年の外来で使った 101 元目から払い戻しが始まるということです。
しかし、入院は異なります。大部分の都市では入院の起付線は回数累計です。したがって、入院の起付線が 100 元ということは、毎回の入院の最初の 100 元は払い戻しされず、毎回 101 元目から払い戻しが始まります。
ここで言及しておくべきことは、実際に「起付線」の政策は地域によって異なるということです。大部分の地域では二段階式で、つまり個人口座または現金で起付線以前の部分を支払います。起付線以降の部分は、医療保険統合基金が割合に応じて払い戻しを行います。
しかし、上海や杭州などの地域では三段階式で、計算方法がより複雑です。具体的な全国の医療保険払い戻しルールについては、動画の最後に文書を掲載しますので、興味があればご覧ください。
しかし、実際には、見なくても大丈夫です...... なぜなら、病気を治療する際には、医師の判断に基づいて検査や薬の処方を行う必要があり、払い戻しの額は確定しているからです。大部分のケースでは、支払い時に支払った金額はすでに払い戻し後の結果ですので、どの薬が払い戻しされるか、具体的な払い戻しの割合がどのように計算されるかを気にする必要はありません。
では、実際に注意すべきことは何でしょうか？それは、どの病院に行くかということです。どの病院に行くかによって、払い戻しが多くなる可能性があります。
北京を例に挙げてみましょう。この二つの図を見てください。住民医療保険と職員医療保険がそれぞれ払い戻しを受けられる割合です。全体の分類は非常に複雑ですが、重要なポイントは二つだけです。
まず、入院の払い戻し割合は外来よりも高いです；
次に、より重要なのは、小さな病院の払い戻し割合は大きな病院よりも高いということです！
この二つの原則は全国共通です。
外来診療か入院かは私たちが決められることではなく、医師が実際の病状に基づいて判断する必要があります。しかし、小さな病院に行くか大きな病院に行くかは、あなた自身が決められることです！
なぜ小さな病院に行くと払い戻し割合が高いのでしょうか？この理由は非常に理解しやすいです。
医療保険の大名は「基本医療保険」です。これは誰か特定の人を対象にしているわけではなく、全ての人に基本的な医療保障を提供するためのものです。
これほど多くの人々を考慮するために、医療保険システムは当然、皆が小さな病院で小さな病気を治療することを優先させるでしょう。小さな病院で解決できない場合は、大きな病院に行くことになります。もし皆がちょっとした頭痛や風邪で三甲病院に行ったら、混雑してしまいますよね？
さらに補足しておくと、もしあなたの都市の医療保険規定で、異なるレベルの病院の起付線が同じであれば、これらの病院で支払ったお金は一緒に起付線に累積されます。しかし、起付線が異なる場合、たとえこのレベルの病院でお金を使ったとしても、別のレベルの病院に行くと、また最初から起付線を計算し直さなければなりません。
しかし注意してください。私たちが言っている起付線、払い戻し、大病院と小病院などは、すべて一つの基礎の上に成り立っています。それは、あなたが医療保険指定病院に行く必要があるということです。
次の重要な質問は、どのように自分の「医療保険指定病院」を選ぶかということです。
まず、「医療保険指定病院」とは何でしょうか？
この指定病院は、都市内の数十から百の医療保険と連携している「医療保険指定病院」を指すのではありません。北京、広州、深圳などの地域では、あなたが個人でこれらの数十から百の「指定病院」の中からいくつかの病院を選び、契約を結ぶ必要があります。自分が選んだ指定病院で病気を治療すれば、起付線に達すると医療保険の払い戻しを受けることができます。
先ほども言ったように、小さな病院で病気を治療する方が、払い戻しを受けられるお金が多いです。したがって、自分の医療保険指定病院を選ぶ際のアドバイスは、有名な大病院をすべて選ぶのではなく、小さな病院と大きな病院の組み合わせを選ぶことです。
また、一部の都市では、特に契約を結ぶ必要のない医療保険払い戻し病院もあります。例えば、北京全市の専門病院やこれらの大病院は、特に契約を結ぶ必要がありません。
より明確に説明するために、北京を例にとって、シナリオを仮定してみましょう：
今日は病気になって病院に行く必要があります。事前に私は三つの医療保険指定病院を選びました。それ以外にも、北京には特に選ぶ必要のない専門病院や大病院があります。もし今日、これらの病院に行けば、医療保険の払い戻しを受けるチャンスがあります。しかし、もし私が適当に他の病院に行った場合、申し訳ありませんが、いくらお金を使っても、誰も払い戻しをしてくれません。そして、私が使ったお金は、起付線を累積するためには使えず、後で指定病院に行くときには、起付線を最初から貯めなければなりません。ただし、緊急の場合は除きます。
ここまで聞いている友人の中には、「以前の指定病院は適当に選んでいたので、どれがどれだか覚えていない」と思っている人もいるかもしれません。実際、指定病院を変更したい場合は、所在する都市の社会保険局の公式ウェブサイトにアクセスするか、小プログラムを使ってオンラインで手続きできます。また、北京などの一部の地域では、今日申請すれば明日には有効になりますので、あまり心配しなくても大丈夫です。
さらに、多くの都市、例えば上海、杭州、南京、蘇州などでは、自分の指定病院を選ぶ必要がなく、都市の指定病院で病気を治療すれば、すべて払い戻しを受けることができます。
しかし、再度強調しますが、指定病院を選ぶ必要があるかどうかにかかわらず、小さな病院に行く方が起付線に達しやすく、達した後は払い戻しの割合も高くなります。さらには、一部の都市では、普通の外来診療は小さな病院でしか払い戻しを受けられません。
さらに、入院が必要な場合、異なるレベルの病院での払い戻しはさらに大きな差があります。もし小さな病院で本当に治療できない場合は、小さな病院から大きな病院に転院することで、払い戻しの割合が上がります。
転院について言及すると、ここで学生の友人たちに特に注意を促したいと思います。
私たちの視聴者の中には多くの大学生がいるはずです。先ほど言ったように、学生にも住民医療保険がありますが、それは特別な「青春版」住民医療保険です。
大学生の医療保険は、他の普通の住民医療保険とは異なり、あなたの指定病院は学校の保健室です。私たちは多くの学校を調べましたが、基本的には外部で治療を受ける場合、必ず保健室から転院しなければなりません。自分で直接外に出て治療を受けることはできません。
視聴者の中に中高生の友人がいるでしょうか？いる場合は 1 を押してください、若作りする場合は 0 を押してください。中高生の医療保険の特別な点は、成人の保険料とは異なり、学費を支払うときに医療保険料も支払ったことになります。ここで一つ注意を促したいのは：
小さな子供たち、こっそり動画を見ていないで、今日の宿題は終わりましたか？
ここまで来ると、大部分の人が医療保険の払い戻しを最大限に活用するプロセスについて基本的に理解できたと思います。まとめてみましょう：
まず、医療保険カードを持参します；
次に、自分が選んだ医療保険指定病院、または他の選択しなくても払い戻しを受けられる病院に行き、医療保険カードで予約します；
もし使ったお金が起付線に達していなければ、現金または職員医療保険の個人口座のお金で支払う必要があります。
起付線に達した場合、行く病院が小さいほど、払い戻しの割合が高くなります。
具体的にどれだけ払い戻しを受けられるかは、大部分の場合、システムが自動的に計算します。最終的に支払う金額は、医療保険カードを使った場合でも現金を使った場合でも、すでに払い戻し後の結果です。
これが私たち普通の人々が医療保険を使う際の最も一般的なプロセスです。
次に、学生、慢性病、異地転院、大病医療保険に関するいくつかの特殊な状況について簡単に紹介します。
まず、大学生の場合、保健室から転院して外部で治療を受けると、システムで直接払い戻しを計算することができず、まず自分で支払い、その後病歴や領収書を保管し、医療保険局または学校の保健室に手動で払い戻しを申請する必要があります；
異地で治療を受ける場合は、微信や支付宝で異地就医申請を提出した後、外地で治療を受けても払い戻しを受けられます。しかし、場合によっては直接払い戻しを受けられないこともあり、その場合は病歴や領収書を保管し、まず自分で支払い、後で医療保険局に払い戻しを申請する必要があります。
慢性病がある場合は、「外来慢性病」の登録を行うことを忘れないでください。そうすれば、その後の治療でより多くの払い戻しを受けることができ、外来治療を受けながら入院の割合で計算されます。具体的な登録方法は、あなたの都市の医療保険の公式アカウントで手続きの流れを確認できます。
最後に、もし病気で本当に多くのお金を使った場合、再度払い戻しを受けることができるかもしれません。なぜなら、あなたが毎年支払う保険料には「大病医療保険」の保険も含まれており、これを「二次払い戻し」と呼びます。注意してください、「大病」医療保険と呼ばれていますが、病気の具体的な種類に制限はなく、治療にかかる費用の額だけを見ます。多く使った場合、大病と見なされます～もし患者が医療保険の払い戻しを受けた後、自己負担の部分が「大病医療保険」の起付線を超えた場合、二次払い戻しを申請できます。
医療保険を使って病気を治療することについては、これでほぼすべてを説明しました。しかし、進捗バーを見ると、まだ少し残っていますよね？なぜなら、病気の治療以外にも医療保険には他の用途があるからです：薬を買ったり、ワクチンを打ったり、商業保険を購入したり、家族に分け与えたりすることができ、これらは実際にお金を節約するのに役立つ使い方です。もし自分が病院でお金を使わない場合は、ぜひ続きを見てください。
まず、薬を買うことについて。
皆さんの印象では、病院で薬を買わないと払い戻しを受けられないと思っているかもしれませんが、ここ 2 年で各地で薬局での薬の購入も外来統合に含める試みが行われています。つまり、試験的に導入されている地域では、病院の処方箋を持って薬局で薬を買うと、今年の外来費用に累積され、起付線に達すれば外来と同様に払い戻しを受けられます。
たとえあなたの都市がまだ試験的に導入していなくても、職員医療保険に加入している限り、指定薬局で医療保険目録に載っている薬を購入すれば、個人口座の残高を使って支払うことができます —— そうです、個人口座のお金もあなた自身のお金ですが、このお金は引き出せないので、現金を直接使うよりは気分が良いでしょう～現在、大部分の都市では、まだオフラインでのカード払いのみをサポートしていますが、杭州、金華などの地域では最近、オンラインで薬を購入して医療保険を使う試験が始まっています。
薬を買う以外にも、ワクチンを打つことにも使えます。例えば、インフルエンザワクチンや HPV ワクチンを打つ場合、これらは医療保険の払い戻し目録には載っていませんが、個人口座のお金を使って支払うことができます。
多くの人が知らない別の使い方は、一部の地域では医療保険を使って商業保険を購入することができるということです。北京ではまだできませんが、すでに多くの地域でサポートされています。例えば、あなたが包郵区にいて、基本医療保険に加えて自分や家族のために商業保険を購入したい場合、個人口座の残高が十分であれば、それを保険料の支払いに使うことができます。これも資源を最大限に活用することになります。
もう一つ良い設定は、個人口座のお金を家族に使わせることができるということです。つまり、アカウントをバインドすることで、家族が主アカウントからお金を引き出すことができます。これは、家庭内で一部の人が個人口座に多くのお金を貯めている一方で、他の人は個人口座を持っていなかったり、残高がなくなってしまったりすることを避けるための政策で、「家庭共済」と呼ばれています。親、子供、配偶者などの直系親属が基本医療保険に参加していれば、職員医療保険でも住民医療保険でも、家庭共済が可能です。
私たちはこれまで多くのことを話してきました。例えば、自分の保険情報、個人口座の残高、家庭共済の設定などの機能は、ほとんどが微信、支付宝、国家医療保険サービスプラットフォームのアプリで見つけることができます。また、一部の操作は、コンピュータで地元の行政サービスプラットフォームにログインして行う必要があります。少し試してみれば、基本的に見つけることができるでしょう。
さらに、いくつかの状況では医療保険を使わない方が良いことをお知らせします。
例えば、労働災害が発生した場合は労災保険を使う必要があります。責任事故が発生した場合は、責任者に医療費を負担させる必要があります。これらの他の人に支払わせることができる状況で、自分の医療保険カードを使って支払うと、本当に損をしてしまいます。
最後に、医療健康に関するテーマの基準に従って、あなたが健康を保ち、これらの知識を理解する必要がないことを願っています。病院に行く必要がないことを願っています。しかし、私たち科学普及メディアとしては、皆が病院に行く必要があることを認めなければなりません。予期しない事態に直面する必要があります。私たちはあなたが身体的または精神的に準備をする手助けはできませんが、この動画が金銭的にできるだけ準備を整える手助けになればと思います。
速見！医療保険節約の 6 つの小技 - テンセントニュース医療保険カードは、誰もが持っているもので、その重要性は身分証明書に匹敵します！医療保険カードの使い方は、多くの人があまり理解していません！例えば、指定病院とは何か、異地での医療申請はどうするか、二次払い戻しの申請方法など！皆さんの相談を参考にして、医療保険の払い戻しを節約する 6 つの小技をまとめました。これで大金を節約できます！一つずつ見ていきましょう！01 指定病院を選ぶこと払い戻しの際に、医療保険カードが使えないことに気づいたら、それはカードにお金がないか、病院を間違えたかのどちらかです。
医療保険カードは、誰もが持っているもので、その重要性は身分証明書に匹敵します！
医療保険カードの使い方は、多くの人があまり理解していません！例えば、指定病院とは何か、異地での医療申請はどうするか、二次払い戻しの申請方法など！
皆さんの相談を参考にして、医療保険の払い戻しを節約する 6 つの小技をまとめました。これで大金を節約できます！一つずつ見ていきましょう！
01
指定病院を選ぶこと
払い戻しの際に、医療保険カードが使えないことに気づいたら、それはカードにお金がないか、病院を間違えたかのどちらかです。
重要ポイント：
医療保険の払い戻しは、指定病院や薬局で行う必要があります！
間違った病院に行くと払い戻しは受けられませんよ！
近くの病院が指定病院かどうかわからない場合は、迅速に確認する方法を教えます：
国家医療保険サービスプラットフォームのアプリにログインし、「ホーム」の「検索サービス」欄で「指定医療機関」をクリックすれば、一発で確認できます～
02
目録内の薬を優先的に使用すること
医療保険で何が払い戻しされ、何が払い戻しされないか、その答えは 3 つの大きな目録に隠れています：
薬品目録
** 甲類薬：** 臨床治療に必須で、使用が広く、効果が良く、同類の薬品の中で価格が低い薬品。医療保険は 100% 払い戻しされ、自分でお金を使う必要はありません！
** 乙類薬：** 臨床治療の選択肢として使用でき、効果が良く、同類の薬品の中で甲類目録の薬品よりも価格がやや高い薬品。個人が一定の割合（地域によって異なる）を自己負担し、残りは医療保険が払い戻しされます。払い戻しの割合は一般的に 60%-90% です。
基本医療保険の現行の甲乙分類に基づき、国家医療保険局は丙類薬品目録を研究・策定し、年内に第一版を発表する予定です。
診療目録
治療費、検査費、手術費などが含まれ、一部は医療保険で払い戻しされ、一部は自己負担が必要で、全額自己負担のものもあります。
サービス施設目録
主に病床費が含まれ、普通病室は払い戻しされますが、VIP 病室は自己負担です。それ以外にも、救急車費用や介護費用は払い戻しされません。
重要ポイント：
病院で治療を受ける際には、効果が同じであれば、医療保険内の薬を優先的に選ぶように医師に伝えると、医療保険が払い戻しされます！診療目録やサービス施設も同様です！
03
小さな病気で大病院に行かないこと
医療保険の払い戻しの原則は、病院のレベルが高いほど、払い戻しの割合が低くなるということです。つまり、支払うお金も少なくなります！
病院のレベル分類：
-
三级医院、例えば三甲病院
-
二级医院、例えば二甲病院
-
一级医院、例えばコミュニティ病院
上海を例にとると、職員の外来および救急の払い戻し待遇は以下の通りです：
重要ポイント：
小さな病気や痛みは、コミュニティ病院で治療できるので、三甲病院に行く必要はありません。長い列に並ぶことが多く、医療保険の払い戻し割合も低くなります。
04
医療保険の支払いを絶対に途切れさせないこと
住民医療保険は一年支払うと一年保障され、職員医療保険は 20-25 年支払うと生涯医療保険の待遇を享受できます。
ほとんどの地域では、医療保険の支払いが途切れた 2 ヶ月目から、医療保険の待遇を享受できなくなります。3 ヶ月以内に補填すれば、翌月から正常に使用でき、連続して加入していると見なされます。
3 ヶ月を超えてから補填すると、3-6 ヶ月の待機期間があり、待機期間中は医療保険の払い戻しを受けられず、再加入と見なされ、連続加入年数が再計算されます。
重要ポイント：
医療保険は絶対に途切れさせないでください。うっかり途切れた場合は、できるだけ 3 ヶ月以内に補填してください。
05
医療保険は二次払い戻しが可能です
二次払い戻しは医療保険の大病医療政策であり、ほとんどの都市では追加の支払いは不要です。職員医療保険、住民医療保険に加入し、定期的に保険料を支払っていれば、自動的に享受できます。
初回の払い戻し後、自己負担部分の費用が一定の金額（地域によって異なる）を超えると、大病医療保険を通じて再度払い戻しを受けることができます。
医療保険の二次払い戻しは申請が必要ですか？
申請は不要です。自己負担の費用が二次払い戻しの起付線を超えれば、二次払い戻しが自動的に開始され、退院時に初回の医療保険支払いと一緒に清算されます。清算額は退院清算書に記載されます！非常に人間的です。
06
異地での医療は事前に登録が必要です
異地での医療登録後は、通常の治療と同様に、退院時に医療保険カードで直接清算できます！
登録手続きは非常に簡単で、オンラインで直接操作できます：
微信で「国家異地就医登録」と検索し、「異地就医登録申請」をクリックし、指示に従って操作するだけです。
もしあなたの地域がオンライン登録をサポートしていない場合は、地元の医療保険センターに相談して、電話登録や現地登録が可能かどうかを確認してください。
異地登録に適した人々：
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常駐外地：長期派遣されている労働者や子供の世話を手伝っている高齢者
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異地転院：地元で治療できない場合、大都市で治療を受ける必要がある
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一時的な緊急：旅行や出張中に突発的な病気が発生した場合
重要ポイント：
異地での医療清算は次の原則に従います：異地の目録、加入地の政策。
何が払い戻しされ、何が払い戻しされないかは、医療を受ける地の三大目録に基づいています。
払い戻しの額、起付線、払い戻しの割合、最高払い戻し額などは、加入地の政策に従って実行されます。
元のタイトル 医療保険節約の六つの簡単な技術、病気の際に必須